Schlafapnoe, eine weit verbreitete Erkrankung, kann schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben. Menschen, die unter dieser Krankheit leiden, erfahren oft nur unzureichende Erholung im Schlaf, was zu schwerwiegenden physischen und psychischen Belastungen führen kann. Häufig lautet die Diagnose „Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom“ (OSAS), und für viele Betroffene stellt sich die Frage, welche Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen – insbesondere, ob eine operative Therapie durch ihre Krankenversicherung abgedeckt wird.
Kostenübernahme für Kieferoperation bei Schlafapnoe: Welche Ansprüche haben Versicherte?
Viele Patienten, bei denen konventionelle Therapiemethoden wie Atemmasken oder Zahnschienen nicht den gewünschten Erfolg bringen, suchen nach alternativen Lösungen. Eine vielversprechende Option bietet die sogenannte bimaxilläre Rotation Advancement Operation. Diese Methode, die auf eine Weiterentwicklung durch den renommierten Facharzt Prof. Dr. Hermann Sailer zurückgeht, ermöglicht eine präzise Vorverlagerung des Unterkiefers, wodurch die Atemwege geöffnet und die Ursache der Schlafapnoe direkt behandelt wird.
Jedoch stehen viele Patienten vor einem weiteren Hindernis: Die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung. Während gesetzliche Versicherungen solche Eingriffe meist nur in Ausnahmefällen bei schwerwiegenden Kieferfehlstellungen finanzieren, sehen sich auch privat Versicherte oft mit Schwierigkeiten konfrontiert. Es wird häufig behauptet, dass die Operation nicht notwendig sei oder dass konventionelle Behandlungen noch nicht ausgeschöpft wurden
Die Rolle von Kieferoperationen bei Schlafapnoe
Versicherte müssen sich jedoch nicht mit dieser Begründung zufrieden geben. Private Krankenversicherungen sind grundsätzlich verpflichtet, notwendige Heilbehandlungen zu übernehmen. Hierzu gehört auch eine Kieferoperation, wenn sie nach objektiven medizinischen Maßstäben als vertretbar gilt. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat klargestellt, dass eine Behandlung als notwendig anzusehen ist, wenn sie geeignet ist, die Erkrankung zu lindern – und im Falle einer Schlafapnoe kann eine bimaxilläre Rotation Advancement Operation sogar eine vollständige Heilung bewirken.
Ein gängiges Missverständnis, das Versicherungen oft anführen, ist die Annahme, dass zunächst kostengünstigere Behandlungen ausgeschöpft werden müssen. Doch dies ist nicht korrekt. Der BGH hat entschieden, dass die Höhe der Behandlungskosten bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit keine Rolle spielt. Entscheidend ist allein, ob die Therapie medizinisch erforderlich ist.
Rechtlicher Anspruch auf Kostenübernahme
Ob die private Krankenversicherung zur Kostenübernahme verpflichtet ist, hängt von den individuellen Vertragsbedingungen ab. Diese können jedoch komplex und für Laien schwer verständlich sein. Es ist daher ratsam, einen spezialisierten Anwalt hinzuzuziehen, um die Vertragsklauseln genau zu prüfen. Eine fundierte juristische Beratung kann Ihnen helfen, unangenehme Überraschungen zu vermeiden und sicherzustellen, dass Ihre Ansprüche durchgesetzt werden.
Kanzleien wie Keen Law, die 2023 von der Wirtschaftswoche und 2024 vom Tagesspiegel als beste Kanzlei im Versicherungsrecht ausgezeichnet wurden, verfügen über umfassende Expertise in diesem Bereich. Sie wissen genau, wie gegen unrechtmäßige Ablehnungen von
Versicherungsleistungen vorzugehen ist und setzen sich dafür ein, dass ihre Mandanten die ihnen zustehenden Erstattungen erhalten.
Versicherungsbedingungen: Ein Fall für Experten
Wenn Ihre private Krankenversicherung die Kosten für eine notwendige Kieferoperation nicht übernehmen will, sollten Sie sich nicht entmutigen lassen. Oftmals beruhen die Ablehnungen auf falschen Annahmen über die medizinische Notwendigkeit oder unzulässigen Klauseln in den Vertragsbedingungen.
Ein häufig genutztes Argument der Versicherungen ist, dass eine sogenannte „Gemischte Anstalt“ – also eine Einrichtung, die sowohl ärztliche als auch rehabilitative Leistungen anbietet – eine vorherige Genehmigung der Behandlung erforderlich macht. Allerdings trifft dies nicht auf alle Kliniken zu. Beispielsweise bietet die von Prof. Dr. Sailer geleitete Klinik keine Rehabilitationsleistungen an, weshalb diese Regelung hier nicht greift.
Auch die oft behauptete fehlende medizinische Notwendigkeit für die Operation erweist sich häufig als unbegründet. Insbesondere in solchen Fällen sollten Versicherte den Rat eines spezialisierten Anwalts einholen, um ihre Ansprüche durchzusetzen.
Wehren Sie sich gegen unberechtigte Ablehnungen Ihrer PKV
Versicherte, die eine Kieferoperation zur Behandlung von Schlafapnoe benötigen, haben in vielen Fällen Anspruch auf eine Kostenübernahme durch ihre private Krankenversicherung. Sollte die Versicherung die Zahlung verweigern, kann eine rechtliche Überprüfung helfen. Kanzleien wie Keen Law bieten hierbei professionelle Unterstützung und stehen Ihnen mit ihrem Fachwissen im Versicherungsrecht zur Seite.
Wir als Keen Law stehen Ihnen bei Fragen zu Ihren Versicherungsansprüchen zur Seite, damit Sie die Behandlung erhalten, die Sie benötigen – und die Ihnen wirklich hilft.